Âu Nhựt Luân

Hiểu biết về lạc nội mạc tử cung

-    Sự cần thiết của phổ cập thông tin về lạc nội mạc tử cung (LNMTC)

• Cho bệnh nhân (BN)
• Cho nhân viên y tế

-    Mục tiêu

• Giải quyết sự chậm trễ trong tiếp cận y khoa
• Dự phòng các dạng thức nặng của bệnh

Vấn đề chưa được xem trọng

-    So với phụ nữ không có LNMTC, phụ nữ với LNMTC có một kết cục thai sản bất lợi:

• Sinh non: OR 1,24, 95% CI 0,99-1,57
• Tiền sản giật: OR 1,13, 95% CI 1,02-1,26
• Chảy máu trước sinh/biến chứng của nhau: OR 1,76, 95% CI 1,56-1,99

-    Tuy nhiên, không chứng minh được rằng các kết cục bất lợi này là do LNMTC, do tình trạng hiếm muộn (HM) hay là do các kỹ thuật sinh sản hỗ trợ (SSHT).

Ảnh hưởng của nhận thức lên thực hành

-    Dù các chứng cứ cho thấy có sự liên quan giữa LNMTC và HM, nhưng vẫn chưa xác lập được mối liên hệ nhân quả giữa LNMTC và HM.

-    Giả thuyết cho rằng LNMTC gây HM hay làm giảm khả năng có thai hiện vẫn còn là vấn đề được tranh cãi.

-    Không đánh giá đúng mức tầm quan trọng.

-    Can thiệp không đúng thời điểm.

Yếu tố ảnh hưởng đến quyết định can thiệp

-    Thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng chậu

-    Rối loạn chức năng của phúc mạc chậu

-    Bất thường về nội tiết và phóng noãn

-    Mất hài hòa trong cơ chế làm tổ của trứng

-    Bất thường về chất lượng noãn bào và phôi

-    Bất thường trong vận chuyển hợp tử

Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung

-    Vai trò của lâm sàng:

• Đánh giá cẩn thận các triệu chứng tùy hành
• Đánh giá khả năng điều trị, hiệu quả, hệ quả

-    Vai trò của hình ảnh:

• Siêu âm trong u LNMTC và DIE
• MRI trong DIE, adenomyosis

-    Các biomarkers: CA125

• LR dương và LR âm của LNMTC
• Loại trừ các tình huống ác tính

-    Nội soi có còn giữ vai trò của tiêu chuẩn vàng?

Staging lạc nội mạc tử cung

-    Không có một phân loại nào là ưu việt:

• Không thỏa mãn nhu cầu của điều trị
• Không dự báo được kết quả của điều trị

-    Các thái cực của các hệ thống staging:

• Thiên về mô tả phân bố giải phẫu
• Phức tạp và không khả thi

Adenomyosis và hiếm muộn

-    Chẩn đoán adenomyosis ngày càng phổ biến song hành với tiến bộ về phương tiện chẩn đoán.

-    Adenomyosis:

• Có gây HM?
• Tác động bất lợi đến thành công của điều trị?

-    Cần có nhiều nghiên cứu hơn để xác định rằng adenomyosis có ảnh hưởng trên kết cục sinh sản, khi có hay không có điều trị. Cho đến tận khi đó, vẫn chưa thể có một hướng quản lý hợp lý cho BN adenomyosis mong muốn có thai.

Cần đánh giá đúng và đủ một DIE

-    Thực trạng của thực hành quản lý DIE:

• Thường không được thăm dò đầy đủ
• Thường không được xử lý đầy đủ

-    Hệ quả của yếu kém trong quản lý DIE:

• Tái phát
• Không xử lý vấn đề trong tổng thể

-    Khắc phụ các lỗi trong quản lý DIE:

• Các đơn vị chuyên trách, đa ngành
• Sử dụng có hiệu quả các vũ khí tiếp cận chẩn đoán và điều trị

Điều trị u lạc nội mạc tử cung

-    Phẫu thuật có thể cung cấp bằng chứng:

• Giải phẫu bệnh học
• Loại trừ ác tính

-    Tái phát sau phẫu thuật là không thể loại trừ.

-    Biến chứng quan trọng nhất của phẫu thuật là suy giảm trữ lượng buồng trứng.

-    Phẫu thuật phải được cân nhắc:

• Chỉ được thực hiện 1 lần: thời điểm lý tưởng?
• Hiệu quả của phẫu thuật trên mục tiêu điều trị
• Hệ lụy của phẫu thuật trên việc đạt mục tiêu

U lạc nội mạc tử cung và sinh sản hỗ trợ

-    Ảnh hưởng của u LNMTC trên kết cục của SSHT vẫn còn là vấn đề tranh cãi.

-    Chứng cứ gợi ý rằng phẫu thuật (PT) trước IVF/ICSI không có lợi nếu BN có u LNMTC không triệu chứng.

-    Bất lợi của PT:

• Sang chấn do PT
• Biến chứng của PT
• Chi phí kinh tế
• Khả năng làm giảm đáp ứng buồng trứng
• Không có chứng cứ của cải thiện PR với IVF

Điều trị nội khoa Lạc nội mạc tử cung

-    Progestin hay GnRH đồng vận không có hiệu quả trong điều trị HM kèm theo LNMTC tối thiểu hoặc nhẹ

-    OR cho có thai 0,85.

Phối hợp điều trị nội-ngoại khoa

-    Trong y văn, không có chứng cứ để xác nhận việc phối hợp điều trị nội-ngoại khoa, bằng các cách khác nhau, làm tăng có ý nghĩa khả năng có thai, nhưng có thể là việc điều trị này lại trì hoãn các điều trị HM cần thiết sau đó.

Kích thích buồng trứng và IUI

-     Không đủ chứng cứ xác nhận rằng kích thích buồng trứng và IUI (KTBT-IUI) sau khi LNMTC được xác nhận và điều trị qua phẫu thuật có hiệu quả cao hơn so với LNMTC I-II không được chẩn đoán hay không qua điều trị.

-     KTBT-IUI có thể là một can thiệp có lợi cho các phụ nữ sau PT LNMTC giai đoạn I-II, với tính cách là một điều trị thay thế IVF hay các điều trị PT sau đó (level II).

Lạc nội mạc tử cung và sinh sản hỗ trợ

-      Phụ nữ với LNMTC kèm HM có PR với IVF thấp khi so với HM do ống dẫn trứng (OR 0,56; 95% CI 0,44-0,70).

-      BN có LNMTC nặng có PR thấp hơn so với PR ở BN có LNMTC nhẹ (OR 0,60; 95% CI 0,42-0,87).

-      Có vẻ như IVF tối ưu hóa khả năng có thai ở BN có LNMTC, đặc biệt khi LNMTC gây thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng chậu.

-      Giải mẫn cảm dài trước IVF làm tăng OR của thai lâm sàng (OR 4,28, 95% CI 2,00-9,15).

Các thông điệp mang tính đồng thuận cao

-      BN trẻ với HM kèm LNMTC St I-II, điều trị trì hoãn/KTBT-IUI có thể được xem là điều trị đầu tiên.

-      BN >35, điều trị xâm lấn hơn (KTBT-IUI/IVF) có thể được xem xét đến.

-      Nội soi ổ bụng (NSOB) bóc u được chỉ định khi tuổi trẻ, d>4cm, u 1 bên, chưa qua PT, nhằm tìm bằng chứng giải phẫu bệnh.

-      Với BN LNMTC giai đoạn III-IV, phẫu thuật bảo tồn qua NSOB/LAP có thể là có lợi.

-      Với BN LNMTC giai đoạn III-IV đã phẫu thuật nhưng không có thai sau đó hay lớn tuổi, IVF có thể là một điều trị thay thế có hiệu quả.